刑事自诉状
自诉人：（身份基本情况）
被告人：（同上）
案由：（列明案件罪名）
诉讼请求：
请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。
事实与理由：
······（写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、
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